Bij herstel verandert iemand zijn zelfbeeld, verzamelt moed, formuleert wensen en herwint zijn geloof in eigen kunnen. Rehabilitatieprogramma’s moeten eraan bijdragen dat dit herstel gewenste resultaten oplevert wat betreft wonen, werken, leren en sociale contacten.
Wat verstaan we onder participatie en rehabilitatie?
Mensen met ernstige psychische aandoeningen participeren als zij deelnemen aan de samenleving en maatschappelijke rollen vervullen. Participeren kan op vele terreinen zoals in betaald of vrijwillig werk, opleidingen, verenigingsleven, sport, sociale relaties, wonen en gezinsleven.
Rehabilitatie is een benadering die sterk verbonden is met hoop, perspectief en vooruitgang (Dröes & Van Weeghel, 1994). Het verwijst enerzijds naar een concreet hulpaanbod dat de maatschappelijke participatie bevordert. Anderzijds staat rehabilitatie voor een sociale beweging die lotsverbetering en emancipatie van cliënten nastreeft en nauw verwant is aan de herstelbeweging.
Het vergroten van participatie is een doel dat we met rehabilitatiemethoden kunnen bereiken. Rehabilitatie draait om het ondersteunen van mensen met ernstige beperkingen en participatieproblemen bij het verkennen, ondersteunen, kiezen, verkrijgen en behouden van hun participatiedoelen (Dröes e.a., 2011). Centrale opgave bij rehabilitatie is wat er moet gebeuren om participatiewensen te realiseren en om daarbij knelpunten in het functioneren op school, werk of gezin weg te nemen (Holloway e.a., 2015; Van der Meer & Wunderink, 2018).
Socialer en Actiever leven
Het is belangrijk dat participatie en rehabilitatie aandacht krijgen. De meeste mensen met ernstige psychische aandoeningen hebben behoefte aan een socialer en actiever leven. Zij hebben dezelfde levenswensen als andere burgers, maar het is voor hen veel moeilijker om deze te realiseren. Hierdoor raken velen in een ongewenst sociaal isolement.
De volgende beperkingen van het individu en barrières in de samenleving dragen bij aan dat isolement (Van Weeghel, 2010):
• Symptomen zoals achterdocht of vervlakking van het gevoelsleven kunnen de verwachtingen in het sociale verkeer danig verstoren.
• Neurocognitieve beperkingen (problemen met geheugen en concentratie) kunnen een zelfstandig leven in de weg staan.
• Door beperkingen in sociaal-cognitieve vaardigheden hebben velen moeite het gedrag van de ander te begrijpen of te beïnvloeden.
• Er is sprake van gemiste mogelijkheden vanwege een verstoorde biografie: wegens ziekte en opnamen is er geen gelegenheid geweest een leven op te bouwen.
• Velen zijn getraumatiseerd door verwaarlozing, misbruik of mishandeling, waardoor ze zich niet veilig voelen in de omgang met anderen.
• Financiële belemmeringen: mensen met ernstig psychische aandoeningen hebben gemiddeld een laag inkomen.
• Gemis aan moedgevende contacten met cliënten die verder zijn in hun herstel (rolmodellen).
• Velen ervaren stigmatisering en discriminatie, of anticiperen daarop, waardoor zij omgang met anderen vermijden.
Situatie in Nederland
Wat rehabilitatie betreft is Nederland een deltagebied met een paar bekende hoofdstromen, enkele minder bekende zijarmen en vele vertakkingen in de vorm van interventies per levensgebied. De benaderingen kunnen ingedeeld worden in twee groepen.
Benaderingen die zich op verschillende levensgebieden richten
• Liberman-modules
• Cognitieve Adaptatie Training (CAT)
• Individuele Rehabilitatiebenadering (IRB)
• Systematisch Rehabilitatiegericht Handelen (SRH)
In Nederland passen onder meer ACT- en F-ACT-teams en instellingen voor beschermd wonen en begeleiding deze benaderingen toe.
Rehabilitatiemethoden die zich richten op één levensgebied
Wonen
Historisch gezien is wonen het eerste aangrijpingspunt van de rehabilitatie in Nederland (Van de Beek e.a., 2007). Niemand twijfelt aan het belang ervan. Toch behoort woonbegeleiding niet tot de evidence-based rehabilitatie-interventies voor de doelgroep. Voor een paar aspecten van woonbegeleiding is er wel enige evidentie (Corrigan e.a., 2008), zoals voor het toepassen van cognitieve adaptatietraining (Stiekema e.a., 2020). In het algemeen zijn keuzemogelijkheden van groot belang en is doorlopende begeleiding noodzakelijk. Verder zijn cliëntkenmerken van invloed. Zo hebben cliënten met een dubbele diagnose vooral in de vroege herstelfasen baat bij meer gestructureerde woonvormen.
Dagbesteding
In de chronologie is dagbesteding het tweede rehabilitatiegebied waarop in Nederland vernieuwingen tot stand kwamen. Het idee was: willen bewoners mee kunnen doen in de samenleving, dan moeten zij iets zinvols om handen hebben. Is het geen betaalde baan dan toch andere bezigheden die hun zelfachting versterken en hen met andere burgers in contact brengen. Er is helaas weinig onderzoek naar dagbesteding gedaan (Michon & Van Weeghel, 2010).
Werken
Arbeidsprogramma’s behoren tot de belangrijkste vernieuwingen voor mensen met ernstige psychische aandoeningen. De laatste jaren verschuift het accent van arbeidstraining en beschut werk, naar begeleiding in en naar reguliere banen. Juist daarvoor bestaat een bewezen effectieve interventie: Individuele Plaatsing en Steun (IPS), ook bekend als Individual Placement and Support; De Winter e.a. 2020).
Leren
Begeleid leren vereist nauwe samenwerking tussen onderwijsinstellingen en de ggz. In Nederland is het vanuit IRB vormgegeven (Korevaar, 2015; Stichting Rehabilitatie ’92, Utrecht Hanzehogeschool Groningen / Lectoraat Rehabilitatie). Zoals IPS toewerkt naar integratie in het gewone arbeidsproces, richt begeleid leren zich vooral op deelname aan het gewone onderwijs. Vanwege het succes van IPS bij begeleiding naar werk, wordt de methode ook steeds vaker ingezet bij ondersteuningsvragen voor onderwijs (IPS-O). De ontwikkeling van het begeleiden van mensen met een opleidingswens blijft zowel internationaal als in Nederland achter. De komende jaren gaat Phrenos in samenwerking met de IPS-programma’s in het land de mogelijkheden hiervan onderzoeken.
Sociale relaties
De laatste jaren zijn wat sociale relaties betreft twee modules uitgebracht. De eerste module –
‘Omgaan met sociale relaties en intimiteit’ – is van de Stichting Liberman Modules (2004). In deel 1 kunnen de deelnemers vier typen vaardigheden leren voor min of meer oppervlakkige relaties.
• communicatievaardigheden
• aangaan van sociale relaties
• sociale relaties onderhouden
• beslissingen nemen over relaties
In deel 2 leren deelnemers vaardigheden om een intiemere relatie te beginnen en in stand te houden. De tweede module – ‘Uitbreiden en verbeteren van je sociale netwerk’ – is een onderdeel van IRB (Korevaar & Dröes, 2011) en is ontworpen om mensen individueel te helpen hun persoonlijke netwerk te verbeteren (zie ook de website van Stichting Rehabilitatie ’92 en het Lectoraat Rehabilitatie van de Hanzehogeschool). Als de deelnemer nog geen duidelijk doel voor ogen heeft, wordt eerst het sociale netwerk geanalyseerd. Wanneer een wens in een concreet doel is vertaald, brengt de deelnemer samen met de begeleider in kaart welke activiteiten, vaardigheden en hulpbronnen nodig zijn om dat doel te bereiken of te behouden. De volgende stap is dat de deelnemer de benodigde vaardigheden leert, en hulpbronnen verkrijgt en benut. Hiervoor is een vaardigheidsles van IRB geschikt, maar ook de eerder genoemde Liberman-module.
De modules vullen elkaar aan
De twee modules hebben hetzelfde doel, maar kennen ieder een eigen startpunt. De Liberman- module begint bij het leren van ontbrekende vaardigheden. De IRB-module start met het werken aan zelfgekozen doelen. Dit verschil is niet onbelangrijk. Toch zijn de modules eerder complementair dan concurrerend. Zo wordt er in de Liberman-module benadrukt dat het leren van vaardigheden moet aansluiten op de doelen van de deelnemer. In de IRB-module is veel aandacht voor het leren van benodigde vaardigheden om de doelen te bereiken. Bijvoorbeeld met de Liberman-module. Begeleiders kunnen twee modules dus gecombineerd inzetten.
Werkzame bestanddelen
Kijken we naar het hele werkveld, dan zien we de volgende werkzame bestanddelen van rehabilitatieprogramma’s (zie ook Corrigan e.a., 2008):
• Bij rehabilitatie gaat het om empowerment van de cliënt, die zijn rehabilitatiedoelen zelf moet kunnen kiezen.
• Het is zaak om cliënten in een maatschappelijke omgeving (en dus niet ‘op het droge’) vaardigheden voor het gewone leven aan te leren.
• Voor iedere sociale rol of omgeving moeten cliënten specifieke vaardigheden aanleren, omdat vaardigheden nauwelijks over meerdere gebieden generaliseren.
• Naast het leren van vaardigheden moet steun uit de omgeving worden gemobiliseerd.
• In plaats van cliënten langdurig voor te bereiden (‘train then place’), is het beter om hen zo snel mogelijk in de gewenste omgeving te brengen (‘place then train’).
• Rehabilitatie is effectiever als begeleiders het met behandeling en zorg integreren.
• Rehabilitatie impliceert stigmabestrijding en aanpassing van wetten en regels.
Rehabilitatie vraagt om andere accenten
De rehabilitatiepraktijk heeft in de afgelopen jaren te maken gehad met ingrijpende beleidstransities: van volksverzekering (AWBZ) naar individuele verzekering (Zvw), van tweede lijn naar eerste lijn, van ggz naar gemeentelijke voorziening (Wmo), van zorg naar participatie. ‘Rehabilitatie in de nieuwe tijd’ vraagt om vier accentverschuivingen.
1. Rehabilitatie meer vanuit eigen kracht van cliënten
Rehabilitatie moet een aanbod van en door professionals omvatten. Plus activiteiten die uitgaan van (begeleide) zelfhulp en het benutten van de mogelijkheden, inzet en energie van cliënten. Deze activiteiten kunnen ook in e-rehabilitatieprogramma’s worden vormgegeven.
2. Richt rehabilitatie-inspanningen ook op de omgeving
De werksoort moet niet alleen gesprekstechnieken bij individuele rehabilitatietrajecten bieden, maar ook een handelingsperspectief gericht op de omgeving, op het realiseren van een inclusievere samenleving.
3. Rehabilitatie vanuit de ggz én het sociale domein
Naast activiteiten in het traditionele ggz-aanbod moeten er een aanbod zijn van rehabilitatieprogramma’s die cliënten in en vanuit andere maatschappelijke sectoren (huisvesting, werk, onderwijs en welzijn) kunnen ontplooien. Het aanbod moet zich richten op mensen met ernstig psychische aandoeningen, veelal in combinatie met andere doelgroepen.
4. Rehabilitatie nadrukkelijker integreren met behandeling
Rehabilitatie moet de aansluiting met de reguliere ggz versterken en zich minder als een op zichzelf staande werksoort profileren. Vanuit het perspectief van ‘herstel’ worden nieuwe interventies ontwikkeld waarin behandeling en rehabilitatie hand in hand gaan.
Literatuur participatie en rehabilitatie
- Algemeen
- Michon, H., & Van Weeghel, J. (2000). Rehabilitatie-onderzoek in Nederland. Overzicht van onderzoek en synthese van bevindingen in de periode, 2007.
- Van der Meer, L. & Wunderink, C. (2019). Contemporary approaches in mental health rehabilitation. Epidemiology and Psychiatric Sciences, 28, 9-14.
- Roeg, D., Bitter, N., van Nieuwenhuizen, C., van Weeghel, J. (2020). Herstelondersteuning in de beschermde en ambulante woonbegeleiding en langdurige ggz. Interventies en hun impact in kaart gebracht. Participatie en Herstel 29(3), 4-14.
- Dragomirecká, E. van Weeghel, J., Pěč, O. (2022). Psychiatric rehabilitation and continuity of care. In: Hudson (ed.), Research Handbook of Mental Health Policy (accepted).
- Van Weeghel, J., Couwenbergh, C. (2020). Het sociale domein. In: Mulder, N., van Weeghel, J., Delespaul, Ph, et al. (2020), Preventie, behandeling en herstel bij mensen met ernstige psychische aandoeningen. Utrecht: De Tijdstroom.
- Meer, L. van der, van Weeghel, J. (2019). Rehabilitatie. In: W. Cahn, I., Myin-Germeys, R. Bruggeman, L. de Haan (redactie), Handboek schizofreniespectrumstoornissen. Amsterdam: De Tijdstroom/Boom, pp. 713-732.
- Boumans, J. & Van Weeghel, J. (2016). Dragen herstel- en rehabilitatiepraktijken bij aan stigmatisering? De noodzaak van empowerment. In: L. Korevaar & J. Dröes (red.), Handboek Rehabilitatie voor zorg en welzijn. Amsterdam. SWP, pp. 63-84.
- Van Weeghel, J. & Nijssen, Y (2015). Herstelondersteuning en rehabilitatie. In van
- (red.), Handboek (Flexible) ACT. Herstelondersteunende zorg en behandeling in de eigen omgeving voor mensen met ernstige psychische aandoeningen (pp. 153-168). Utrecht: De Tijdstroom.
- Wel, T. van & Van Weeghel, J. (2012). Vroege psychose vereist vroege rehabilitatie. In: W. Veling et al., Handboek vroege psychose. Amsterdam: SWP.
- Dröes, J. (2012), Rehabilitatie, quo vadis? Tijdschrift voor Rehabilitatie en Herstel van mensen met psychische beperkingen, 21, 6-16.
- Sanches, S. A. (2021). Working towards social participation: Helping individuals with severe mental illnesses reach their goals related to work, education, and meaningful daily activities through psychiatric rehabilitation [Proefschrift, Tilburg University]. https://pure.uvt.nl/ws/portalfiles/portal/49479750/Sanches_Working_7_04_2021.pdf
