Op 26 juni gaf Philippe Delespaul zijn afscheidscollege als hoogleraar Innovatie van de ggz aan de Universiteit van Maastricht. In zijn afscheidscollege signaleerde hij dat we het in Nederland in de ggz helemaal niet zo goed doen: niet op kwaliteit, niet op impact, niet op toegankelijkheid en niet op mensenrechten. Philippe Delespaul prikkelt en zet aan tot denken. Aanleiding voor een gesprek met Laura Neijmeijer (onderzoeker Phrenos) en Barbara Stringer (directeur Phrenos).

Philippe werd geboren in België, studeerde klinische psychologie, methodologie, wiskunde en statistiek aan de KU Leuven en werkte gedurende 45 jaar als (klinisch) psycholoog in de ggz, waaronder bij Mondriaan ggz. Om mensen met ernstige psychische problemen meer grip te geven op hun dagelijks functioneren ontwikkelde hij e-health methoden. Naast diverse adviseur- en bestuurdersfuncties (waaronder bij Kenniscentrum Phrenos), is hij één van de initiatiefnemers van de Nieuwe GGZ en groot pleitbezorger van verbetering van de mensenrechten in de ggz. Hij publiceerde meer dan 100 artikelen en hoofdstukken in peer-reviewed tijdschriften. Redenen te over dus voor een interview met een groots – zoals hij zichzelf op LinkedIn omschrijft – ‘trendwatcher’, denker en grondlegger van nieuwe ontwikkelingen en innovaties in de Nederlandse ggz.

Je bent in 2013 aangesteld als hoogleraar Innovatie van de ggz. Hoe heb je die leerstoel de afgelopen jaren ingevuld?

Philippe: Oef, dat is best lastig. Kijk, als je een hoogleraarschap aanvaardt, dan heb je een aantal keuzes. Je bent vanuit zo’n leerstoel redelijk vrij in het bepalen van je focus en het inrichten en vormgeven van je onderzoeksprogramma. Een voor de hand liggende invulling van een leerstoel Innovatie in de ggz is dat je je gaat richten op de ontwikkeling van e-health en dat soort zaken. Dat heb ik ook gedaan. Een andere mogelijkheid is dat je je gaat richten op de maakbaarheids- en de protocollaire kant – waar ik nogal kritisch op ben. Je kunt zo’n leerstoel dus op verschillende manieren invullen. Ik heb ervoor gekozen om dit thema breed en vanuit verschillende perspectieven aan te vliegen. Dat moet ook, want de ggz is ingewikkeld. Net als de individuele mens. Ik citeer nu natuurlijk psychiater Floortje Scheepers.

Naast mijn hoogleraarschap ben ik steeds met andere dingen bezig geweest. Sommigen kennen of zien mij als specialist op het gebied van de behandeling en organisatie van zorg voor mensen met ernstige psychische aandoeningen (EPA) of FACT. Anderen zien mij als ‘drammer’ op het gebied van mensenrechten. Weer anderen brengen mijn naam in verband met de experience sampling methode (ESM), met cognitieve gedragstherapie bij psychose, met operante technieken of met het gebruik van zorgmonitors en routine outcome monitoring (ROM). Ik heb veel verschillende dingen gedaan en dat vind ik verrijkend.

Hoe denk je over de huidige staat van de Nederlandse ggz? Wat zijn de belangrijkste innovaties van de afgelopen decennia geweest, en hoe heb jij daaraan bijgedragen?

Philippe: Welbeschouwd is er de afgelopen 50 jaar eigenlijk weinig veranderd. Het zijn bestaande ideeën die we telkens opnieuw, maar wel als ‘iets nieuws’ onder de aandacht brengen. Zo begon ik mijn loopbaan in de tijd dat men dacht dat alle psychiatrische ziekenhuizen zouden verdwijnen. Haast in de sfeer van de democratische psychiatrie in Italië zou alles hier in Nederland veranderen. Maar het heeft hooguit vier tot vijf maanden geduurd voordat de volgende aanbesteding voor een psychiatrisch ziekenhuis kwam. En we gingen weer over tot de orde van de dag.

Een radicale verandering in het systeem en in het denken is heel moeilijk. Mensenrechten vind ik daarvan ook zo’n typisch voorbeeld. Het is geen issue in de Nederlandse ggz, omdat we ervan overtuigd zijn dat we het hier allemaal zo goed doen. Maar objectieve criteria tonen aan dat we het helemaal niet zo goed doen. Hoe kun je zeggen dat je de beste gezondheidszorg hebt als tot 30 kilometer over de grens in België de ziekenhuizen voor 40% vol zitten met Nederlanders? Men heeft er moeite mee dat de spiegel iets anders laat zien. Er is nog steeds heel veel dwang en drang in Nederland. Waarbij de regionale verschillen enorm zijn, met soms wel een factor 10.

Je bent nogal kritisch op het functioneren van de ggz. Je zegt dat de Nederlandse ggz helemaal niet zo goed op de kaart staat. Hoe kan dat?

Mijn antwoord daarop is: We leren eenvoudigweg niet van elkaar. Probeer je aan de hand van registraties of onderzoeksresultaten een gesprek te voeren met zorgaanbieders, financiers, beleidsmakers of andere belanghebbenden, dan krijg je terug dat de cijfers niet kloppen. Dat die cijfers te oud zijn of dat ze niet goed zijn uitgevraagd. ‘Ga maar nieuw onderzoek doen’ is dan het advies. Of het nou wachtlijsten zijn, het aantal registraties van dwang en drang of het aantal meldingen van overlast, de reactie is steeds dezelfde. Het ter discussie stellen van feiten is een klassieke vertragingstactiek. Terwijl, het gaat niet om de cijfers achter de komma, maar om de grote lijnen en de regionale en internationale verschillen. Die verschillen in bijvoorbeeld dwang- en drangtoepassing zijn simpelweg een feit. Open daar je ogen voor, dóe er iets mee en leer van elkaar. Dat is je verantwoordelijkheid als bestuurder van een ggz-organisatie.

Maar is er dan helemaal niets veranderd? Is het hooguit oude wijn in nieuwe zakken binnen de ggz?

Philippe: Jawel, we proberen een beweging te maken met het ecosysteem en een andere visie op mentale gezondheid. En die visie is al veel minder naïef dan in de jaren 70. Die visie is ook al veel meer gemeengoed en geïntegreerd in de ggz. Binnen die beweging, waarachter Jim van Os een belangrijke motor is, blijven we uitdragen dat het van belang is om breed te kijken. Zowel in de directe cliëntenzorg als in de organisatie en financiering van de zorg. De afgelopen decennia hebben we, gestoeld op het maakbaarheids- en doelmatigheidsdenken, van onze zorgverlening manualized care gemaakt. Hulpverleners worden geacht protocollen toe te passen. Maar handboeken en protocollen spelen hooguit een rol in de didactische fase. En daar is het fout gegaan, want we hebben de didactische fase tot praktijk verheven. Alsof je naar de kunstacademie gaat waar je in perspectief leert tekenen of kleuroefeningen doet. Daarvan zeg je ook niet dat het kunst is. Nu vind ik psychiatrie eerder een ambacht dan een kunst hoor, maar ik bedoel dat zo’n handleiding niet in je spreekkamer hoort, maar thuis op je boekenplank als naslagwerk.

Stel, de ggz is de cliënt en jij bent de behandelaar. Hoe ga je het gesprek aan, wat wordt je behandelbeleid?

Philippe: De behandeling is niet eendimensionaal, omdat de cliënt – in dit geval: de ggz – niet eendimensionaal is. Het ís niet een kwestie van het uitvoeren van een of meerdere simpele maatregelen, zoals het invoeren van een verkennend gesprek aan de poort van de ggz. We moeten breder kijken en denken. Bijvoorbeeld een cliënt met depressieve klachten. Je kunt keurig netjes de hele depressierichtlijn van A tot Z op hem loslaten, maar dat is geen garantie voor een positief behandelresultaat. Hoe graag we dat ook zouden willen. Een depressie kan ook opklaren als je grootvader wordt. Maar dat hebben we als hulpverleners niet in de hand en vinden we dus lastig.
Overigens treft niet alleen de aanbodkant hierin blaam. Ook de burger zelf zal weer moeten leren om het lijden te verdragen, zoals de Vlaamse psychiater Dirk de Wachter dat zo treffend beschrijft. In de hedendaagse samenleving zijn we gaan vinden dat we recht hebben op geluk, welbevinden, op mentale en fysieke gezondheid en op succes. En dat als we mentale klachten ervaren, deze moeten worden opgelost binnen de ggz en snel een beetje, en anders maar over de grens. Terwijl, een depressie kan ook te maken hebben met existentiële problemen. Maar dan moet je die wel onder ogen durven te zien en niet alleen maar gericht zijn op ‘quick fixes’. Het externaliseren en medicaliseren van mentale klachten is een cultuurfenomeen dat je niet zomaar even kentert. Zeker niet in een systeem waarin financiers en zorgaanbieders van zorgprofessionals verwachten dat ze diagnoses stellen, geprotocolleerde behandelingen uitvoeren en hun targets halen.

Wat betekent dat dan concreet voor de behandeling?

Om nog even bij het voorbeeld van de cliënt met een depressie te blijven: aan deze klachten kunnen allerlei factoren ten grondslag liggen. Denk aan eenzaamheid, sociale factoren, financiële problemen, stress, genetische factoren, trauma’s, ontwikkelingsproblematiek, et cetera. Nogmaals: daarom zul je dus breed moeten kijken. Sluit niet de weg af naar een antidepressivum, traumabehandeling of wat dan ook voordat je iemand aan de voorkant, of juist aan de achterkant van de ggz, naar een herstelcentrum verwijst. Bied de zorg die nodig is en op dát moment passend is, ook bij wat de cliënt aankan. Je hebt als cliënt én als hulpverlener, maar ook als bestuurder, beleidsmaker en financier de beschikking over een ecosysteem van hulpbronnen, hulp- en dienstverleners en sectoren die gezamenlijk kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van weerbaarheid. Dit concept van GEM (ecosysteem mentale gezondheid) is rijker dan de concepten van vroeger. Het is breed en out of the box-denken. En het mooie is dat het tegelijk een vorm van psychiatrie is die je kunt uitleggen aan de mensen op straat: als je depressieve klachten hebt, hebben we verschillende knoppen om aan te draaien, maar zullen we eerst samen in kaart moeten brengen wat er in jouw leven speelt en waar je klachten vandaan komen. En dus ook van welke steunbronnen je gebruik zou kunnen maken.

Daarom vind ik jouw experience sampling methode (ESM) ook zo zinvol, omdat dat veel dichter staat op hoe mensen zich staande houden in het dagelijks leven.

Philippe: Zeker. ESM is een gestructureerde dagboektechniek waarmee men gedachten, stemming, activiteiten en context kan onderzoeken in het dagelijks leven. Deze methode is ontwikkeld vanuit de idee dat in de therapie niet de handicap of de klachten centraal moeten staan, maar het functioneren in het dagelijks leven. Dat is geheel in lijn met het idee van positieve gezondheid van Machteld Huber. We hebben allerlei diagnostische tools voor kwetsbaarheid, symptomen en dat soort zaken. Daar zijn we goed in. Maar we hebben maar weinig tools die inzichtelijk maken hoe je de dingen feitelijk doet in het dagelijks leven, terwijl dát juist het meest relevant is. Dat is apart, want je ziet dan bijvoorbeeld die depressieve patiënt van zonet lachend aan komen lopen. Hij staat met je te grappen bij het koffieapparaat, maar zodra hij tegenover je zit, is de depressie weer alom aanwezig. En dan wordt het wel heel moeilijk om over het dagelijks leven te praten. Je wilt een legitieme dialoog over het dagelijks leven voeren, zonder dat die bedreigend is.

Even terug naar het behandelbeleid van de ggz als sector. Hoe kunnen we de ggz verder helpen?

Philippe: Ik raak er meer en meer van overtuigd dat wij passanten zijn in het leven van mensen. Dat betekent dat wij passantenwerk leveren en niet de tovenaars zijn die problemen die al lang bestaan, hun wortels hebben in het verleden, en mogelijk zelfs verergerd zijn door toedoen van overheidsbeleid en ggz-aanbieders zelf, even zullen fixen. Ik geloof daarom dat de beste psychotherapie start als een sputterende motor. Je doet één of twee sessies en laat het een tijdje rusten. Je doet weer een paar sessies en laat het weer rusten. Zodat de ontwikkeling van weerbaarheid een kans krijgt in het leven. En in open dialoog met andere hulpverleners en sectoren zoals school, werk, gezin en andere relevante anderen. Dan kom je meer te weten. Zodra je loslaat dat je een probleem moet fixen, krijg je een meer open blik. Zoals Flip Jan van Oene beschrijft in zijn boek ‘Verdragen’. Een deel van het werk zit hem in het verdragen van het ongemak, van het lijden van de ander.

Als ik dan nu de parallel met de ggz trek: ook voor de ggz is er geen quick fix. We moeten accepteren dat die functioneert zoals die functioneert. Daarbij moet onze ambitie wel steeds zijn om het psychisch lijden te verminderen en niet te vermeerderen – dat laatste gebeurt ook al doen we dat niet bewust. We moeten ook niet alleen de scherpe kantjes ervan af willen halen door als zorgverzekeraar bijvoorbeeld een tijdelijke financiële prikkel af te kondigen, of als zorgaanbieder enkel een verkennend gesprek in te voeren. We moeten van het maakbaarheidsdenken en het lineaire ‘als dan’ denken af.

Maar wat kunnen we dan concreet dóen, ook als Phrenos?

Philippe: Het is belangrijk om het denkkader met elkaar te blijven delen. We maken samen deel uit van een bredere beweging die steeds meer geïntegreerd raakt in de ggz. Laten we breed en out of the box blijven kijken, denken en daarover in gesprek blijven. Laten we elkaar een spiegel blijven voorhouden. En laten we accepteren dat wat we met elkaar gecreëerd hebben, niet werkt. Het enige wat we kunnen doen, is met z’n allen herhalen dat álles ertoe doet voor de mentale gezondheid van mensen. En dat we ons moeten blijven verwonderen en af en toe verontwaardigen. Want zo houden we de beweging erin.

Waarvan neem je nou precies afscheid?

Philippe, lachend: Ik ga na 45 jaar een beetje met pensioen. Ik neem in ieder geval afscheid van mijn werkgever Mondriaan ggz, waar ik werkzaam ben als klinisch psycholoog en adviseur van de Raad van Bestuur. Bij de universiteit heb ik de status van ‘emeritus’ gekregen. Dat betekent dat ik nog vijf jaar als hoogleraar mijn promovendi blijf begeleiden. Ook houd ik voorlopig een aantal bestuurs- en toezichtstaken aan, zoals bij Phrenos. En verder is het afhankelijk van hoelang mensen het nog zinvol vinden wat ik te vertellen heb.

Heel hartelijk dank voor je bespiegelingen, Philippe. En geruststellend dat we nog niet van je af zijn.

Graag gedaan en tot weldra.